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银屑病手册

甲氨蝶呤（MTX）对银屑病关节炎（PsA）的疗效

甲氨蝶呤（Methotrexate, MTX）被广泛用于治疗 PsA。然而，在临床试验方面，证据有些不足。

研究质量

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我们有一些试验表明 MTX 具有中等疗效，但我们几乎没有将 MTX 单药疗法与安慰剂进行比较的双盲、随机、对照临床试验。那些质量较高的试验通常是将 MTX 单药疗法与更新的改善病情抗风湿药（DMARD），如 TNF 抑制剂进行比较。

美国风湿病学会（ACR）和国家银屑病基金会（NPF）联合制定的 2018 年指南审查了 MTX 治疗 PsA 的证据，发现其有效性的证据属于低质量。这些指南评估了偏倚风险、不一致性、间接性、不精确性和发表偏倚等问题，并得出结论：所有临床试验均不符合“强烈推荐”的标准（附录 5，“证据报告”）。简而言之，根据这些指南，我们没有高质量的证据支持 MTX 的使用。

研究报告

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MTX 治疗 PsA (MIPA, Coates et al 2012) 研究是一项随机、安慰剂对照试验。它存在一些局限性，例如剂量相对较低（15 毫克）。患者基线疾病活动度也低于其他试验。该试验未发现“MTX 改善滑膜炎”或任何其他疾病参数的证据。

早期 PsA 炎症紧密控制 (TICOPA, Coates et al 2015) 研究是一项随机、开放标签试验。这是一项较大规模的研究，有 201 名患者，MTX 剂量更高（最高达 20 毫克）。该研究未设安慰剂对照组。它还将 MTX 与生物制剂和其他 DMARD 混合使用，因此无法得出关于 MTX 单药疗效的结论。在该试验中，约 25% 的患者在 48 周后达到了最小疾病活动度。10% 的患者报告了严重不良事件。在研究结束时，“紧密控制”组中 61.8% 的患者达到了 ACR20（即根据 ACR 综合评分症状改善 20% 或更好），51.2% 达到了 ACR50，37.9% 达到了 ACR70。

RESPOND (Baranauskaite et al 2012) 研究是一项随机、开放标签试验。这是一项较大规模的研究，有 115 名患者，MTX 剂量更高（最高达 15 毫克）。该研究未设安慰剂对照组。在这项研究中，MTX 显著劣于 MTX 与英夫利昔单抗（Remicade）的联合疗法。MTX 单药组中 66.7% 的患者达到了 ACR20。具体数据见下表。

依那西普和 MTX 研究 (SEAM, Mease et al 2019) 比较了 MTX 单药疗法、恩利（Etanercept）单药疗法以及 MTX 与恩利联合疗法。该研究是随机、双盲的。它显示 MTX 单药疗法有效，但劣于恩利。MTX 和恩利联合使用未见益处。在 MTX 单药组中，50.7% 的患者达到了 ACR20，22.9% 达到了最小疾病活动度。

Abu-Shakra et al 1995 研究考察了 MTX 是否“阻止放射学损伤进展”。作者指出，40% 的患者在 6 个月和 24 个月时“活动性炎症关节计数有 >= 40% 的改善”。然而，作者总结道，“即使治疗 24 个月后，MTX 在临床反应或长期损伤方面并未带来优势。”

在 Heiberg et al 2007 的一项纵向研究中，研究人员分析了挪威 DMARD（NOR-DMARD）注册表的数据。“对粗略变化进行的比较显示，除了肿胀关节计数外，大多数测量指标均存在有利于 TNF 抑制剂组的统计学显著差异。”

数据

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Mease et al 2019 (SEAM)

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治疗方式ACR20AC50ACR70最小疾病活动度
第 24 周：MTX50.7%30.6%13.8%22.9%
第 24 周：恩利 (Enbrel)60.9%44.4%29.2%35.7%
第 24 周：恩利 + MTX65%45.7%27.7%35.7%

Baranauskaite et al 2012

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治疗方式ACR20AC50ACR70DAS28 改善EULAR 反应最小疾病活动度
第 16 周：MTX (N=54)66.7%39.6%18.8%29.7%72.9%24.1%
第 16 周：英夫利昔单抗 + MTX (N=56)86.3%72.5%49%56.5%98%58.9%

参考文献

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