银屑病关节炎

银屑病关节炎（PsA）是一种由银屑病引起的关节炎症。其主要且独特的症状是肌腱端炎，也可能伴有肿胀和肌肉骨骼疼痛。它被认为是脊柱关节病（SpA，也称脊柱关节病变）家族中的一员。

约 25-30% 被诊断为 PsA 的患者此前没有银屑病的临床表现。对于斑块状银屑病患者，从银屑病发病到 PsA 发病的平均滞后时间约为 7-10 年。虽然大多数 PsA 患者在 30-50 岁之间被诊断，但它可以在任何年龄发病。

约 60% 的 PsA 患者在诊断前也患有银屑病。

PsA 的发病率在男性和女性之间似乎是均等的。

病因是什么？

PsA 的确切病因尚不完全清楚，但目前的疾病模型认为，它与斑块状银屑病具有共同的潜在炎症特征，但有其独特的遗传倾向。

PsA 和银屑病都被认为与控制 MHC 分子的 HLA 等位基因功能障碍有关。MHC 是识别病原体并指示 T 细胞进行攻击的系统的一部分。如果该系统被混淆，向 T 细胞呈现身体自身的蛋白质特征，免疫系统就会混乱，进入一个负反馈循环，反复对身体自身组织发起炎症攻击，即自身免疫。

在 PsA 中，这似乎是由与肌腱附着点（肌腱附着于骨骼的位置）相关的等位基因（如 HLA-B 等位基因）驱动的，而斑块状银屑病则是由另一组控制皮肤的等位基因驱动。

有哪些症状？

关节痛和肌肉骨骼疼痛
发炎、肿胀的关节（指炎和肌腱端炎），触感可能发热；肌腱端炎不仅影响手指和脚趾，还可能影响足底（足底筋膜炎）
晨僵
指甲银屑病
疲劳

有不同的类型吗？

Moll 等人将 PsA 分类如下：

类型	患病率（占总病例的%）	特征	遗传基础
非对称性少关节炎	70%	<4 个外周关节，常伴有指炎。	-
对称性多关节炎	5–20%	≥5 个外周关节。	-
远端指（趾）间关节为主型	5–10%	影响手/脚最靠近指（趾）尖的远端指（趾）间关节，常伴有指甲病变。非对称性，通常脚趾比手指受影响更严重。	HLA-DR4 等位基因
残毁性关节炎	5%	影响手/脚的近端和远端指（趾）间关节，发展迅速且具有破坏性。	-
中轴关节为主型	4%，但在外周型 PsA 中占 50%	影响脊柱和骶髂关节。	HLA-B27 等位基因

没有皮肤症状也会患上 PsA 吗？

是的。约 25-30% 被诊断为 PsA 的患者在诊断前没有银屑病的临床表现（“无银屑病性 PsA”）。

如何诊断？

PsA 的诊断很困难，需要结合临床体征（包括影像学检查）和血液检查来排除其他疾病。另一个 complicating the problem 的问题是，PsA 可能在患者出现任何其他银屑病症状之前就已发生。

请注意，血液检查仅用于排除其他疾病。目前还没有单独的血液检查可以检测出银屑病关节炎。

超声波和核磁共振（MRI）可用于显示关节和腱鞘炎症。X 射线影像可用于检测骨骼变化（骨增生、侵蚀），并可显示骨膜炎迹象，但通常主要用于监测疾病进展，而非诊断目的。

皮肤科医生和风湿病医生使用的诊断工具之一是 CASPAR；见下一节。

CASPAR 标准

皮肤科医生和风湿病医生使用的诊断工具之一是 CASPAR（银屑病关节炎分类标准），这是一个根据症状分配分数的分类系统。尽管它最初是为研究和临床试验开发的分类系统，但已被证明具有足够的特异性和敏感性，许多风湿病医生都依赖它来诊断患者。

CASPAR 要求患者在一个部位（关节、脊柱和/或结缔组织）出现炎症性关节炎，并且以下标准得分总计达到 3 分或更高：

标准	分数
当前有银屑病皮肤或头皮症状	2
曾有银屑病症状，但当前无症状	1
有银屑病家族史，但当前或过去无症状	1
有指甲症状，如凹陷、甲分离（onycholysis）；或甲下皮肤增厚（角化过度）	1
类风湿因子（RF）血液检测为阴性	1
手指或脚趾肿胀（指炎）	1
X 射线显示关节附近有新骨生长（关节旁）	1

根据 CASPAR 论文，炎症性关节炎定义为：

远端指（趾）间关节疼痛和软组织肿胀，伴或不伴活动受限，持续 >4 周；外周关节以非对称性外周模式出现疼痛和软组织肿胀，伴或不伴活动受限，持续 >4 周（包括香肠指）；对称性外周关节炎，持续 >4 周，无类风湿因子或皮下结节；笔套样畸形、指骨末端变细、蓬松的骨膜炎和骨性关节强直（放射学变化）；脊柱疼痛和僵硬，伴活动受限，持续 >4 周；根据纽约标准，二级对称性骶髂关节炎；三或四级单侧骶髂关节炎。

想了解更多细节，这篇文章很不错。

哪种影像学检查最适合 PsA？

现代风湿病学主要依靠超声波和核磁共振（MRI）进行大部分影像学检查。X 射线和 CT 被认为主要用于追踪骨损伤。

参考文献：

New Perspectives on Diagnosing Psoriatic Arthritis by Imaging Techniques (Dubash et al 2020)
Imaging Techniques: Options for the Diagnosis and Monitoring of Treatment of Enthesitis in Psoriatic Arthritis (Bakewell et al 2020)
European Alliance of Associations for Rheumatology recommendations

需要治疗吗？

如果不加以治疗，银屑病关节炎可能是一种进行性、退行性疾病，会永久性地损害您的关节。并非所有人都需要治疗；它可能是轻微的，并会周期性地进入缓解期。然而，研究表明，症状（如疼痛）与疾病活动度相关。

如何治疗？

→ 另见：甲氨蝶呤对 PsA 的疗效。

PsA 可通过止痛药、抗炎药（糖皮质激素和 NSAID）以及 DMARDs（改善疾病的抗风湿药）进行治疗。DMARDs 指的是那些能够减缓或阻止疾病进展的药物。

作为一种终身慢性病，PsA 被广泛认为是一种“目标治疗”疾病。这意味着您将与医生合作，商定一个合理的目标，然后找到正确的药物和剂量来帮助您达到这个目标，并定期复诊，及时调整治疗方案。虽然目标可能有所不同，但总体的目的是实现最小的疾病活动度，优化生活质量和功能，并防止对关节造成进一步的损害。

不同国家有不同的治疗指南。在美国，国家银屑病基金会和美国风湿病学会共同制定了指南，推荐使用一种名为 TNF 抑制剂的 DMARD 作为一线药物。TNF 抑制剂是一种生物制剂，有多种，如 Humira。其他几种生物制剂也获批用于治疗银屑病关节炎，包括 IL-17 抑制剂，如 Cosentyx 和 Bimzelx。

还有其他几种用于治疗 PsA 的 DMARDs 药物，包括柳氮磺吡啶、环孢素、来氟米特、甲氨蝶呤和 JAK 抑制剂。并非所有这些药物都对脊柱或共病（如葡萄膜炎）有效。

当 PsA 影响到特定的关节，如手指或手腕时，风湿病医生有时会采用局部注射，直接将类固醇（如甲基泼尼松龙或醋酸曲安奈德）“关节内”注射到关节中。这种方法可能非常有效，并带来长期的缓解，但不能无限期地重复使用。

对于较轻的症状，强效 NSAID，如美洛昔康（Mobic）、双氯芬酸（Voltaren）、吲哚美辛（Indocin）、阿扎丙宗（Rheumox）、阿西美辛（Emflex）和布洛芬（Advil），都有证据支持其单独使用或与 DMARDs 联合使用来治疗症状，尽管它们不能减缓疾病的进展。

药物有多有效？

请参阅此页面（正在制作中）。

我应该看哪个医生进行诊断/治疗？

风湿病医生。

误诊

一项 2018 年的研究（基于在线调查）发现，许多患者最初被误诊为其他疾病。

PsA 可以预防吗？

PsA 尚无已知的预防措施，尽管很少有研究探讨这个问题。然而，多项研究已确定了几个强烈的风险因素，可预测 PsA 的发生。其中最强的预测因素之一是肥胖，BMI ≥ 35 的人患 PsA 的风险是 BMI ≤ 20 的人的六倍。

截至 2024 年，PAMPA，一项旨在调查 Tremfya 对银屑病患者预防益处的随机对照试验，正在进行中。

PsA 会增加死亡风险吗？

是的，尽管存在相互矛盾的证据：

这项早期的观察性研究（追踪了 1978 年至 1994 年间 428 名患者的数据）发现，PsA 患者的死亡率显著高于常人，这与疾病的严重程度、全身炎症（ESR）和疾病进展特别相关。
一项 2018 年的回顾性队列研究得出结论，重度银屑病与死亡风险相关，但 PsA 可能不相关。

银屑病患者患心血管疾病的风险增加。

PsA 有常见的共病吗？

是的。这里有一篇很好的论文。PsA 的共病与银屑病的共病一致，您可以在这里阅读相关内容。

体育锻炼有帮助吗？

这项随机对照试验的结果表明，高强度的体育锻炼有助于减轻疲劳。

我们对哪些人会患上 PsA 以及原因有所了解吗？

虽然我们不清楚 PsA 的确切病因，但我们知道遗传因素很重要：

拥有 HLA-B27 等位基因的人更常患中轴（脊柱）型。
拥有 HLA-DR4 等位基因的人更常患外周型。
约 40% 的病例有一级亲属患有 PsA 或银屑病。
HLA-Cw0602 与斑块状银屑病相关，但与 PsA 或头皮/指甲/反向银屑病无关。
头皮、指甲和反向银屑病与患 PsA 的风险增加四倍相关（参见 Wilson et al 2009）。